ЧЕЛОВЕЧЕСКИЙ ГЛАЗ

Виды искусственных хрусталиков

ИОЛ или интраокулярные линзы, заменяющие старый хрусталик глаза, в зависимости от своих характеристик разделяются на виды.

Мягкие и жесткие

Материалом, из которого были изготовлены первые интраокулярные линзы (ИОЛ), было жесткое полимерное вещество. Из-за этого врачи делали разрез роговицы как минимум такого же размера, как оптическая часть линзы, потому что согнуть или как-то изменить ее форму было нельзя. Такие большие разрезы были одним из самых главных недостатков операций катаракты.

В современной хирургии жесткие линзы сейчас практически не используются. Вместо них врачи предлагают мягкие линзы из гибких полимеров — акрила или силикона. Мягкие силиконовые ИОЛ впервые имплантированы в 1978 году. При введении в капсулу хрусталика они быстро принимают нужную форму. Разрез при этом не превышает 2,75 мм.

Преимущества мягких линз по сравнению с жесткими:

Сферические и асферические

Форма ИОЛ может быть разной. Сферическая линза более выпуклая. Свет, падающий на нее, преломляется от центра к краям по-разному. Из-за сферической формы по краям возникает легкое искажение изображения или так называемая «сферическая аберрация».

Асферическая линза более плоская. Через нее лучи преломляются одинаково — как в центре, так и по краям. Негативный эффект сферической аберрации отсутствует, изображение четкое и ровное.

Сферические линзы — это старое поколение поколение линз и они дешевле, чем асферические. Иногда это может иметь значение для пациента, особенно в случаях, когда легкое искажение сферической ИОЛ практически незаметно и не помешает полноценной жизни. В других случаях, когда острое и четкое зрение — необходимое условие безопасности (машинисты, пилоты и т.д.), есть смысл использовать асферические линзы.

Монофокальные и мультифокальные

Главное отличие монофокальных от мультифокальных ИОЛ в том, что первые корректируют только одно фокусное расстояние — то есть помогают смотреть или только вдаль, или только вблизи. Если у пациента установлен монофокальный хрусталик, который помогает лучше видеть вдаль, то для работы вблизи пациент будет использовать очки, и наоборот. Таким образом, очки при замене хрусталика монофокальной линзой носить все равно придется. При этом цена на монофокальные ИОЛ ниже, чем на мультифокальные.

Мультифокальные линзы позволяют не использовать очки совсем. Они корректируют сразу несколько недостатков и поддерживают высокую остроту зрения как вдали, так и вблизи. Такая линза по своим свойствам максимально приближена к естественному хрусталику, но и стоит несколько дороже монофокальной.

В Центре лечения катаракты на Невском мы используем последнее поколение мультифокальных линз, потому что именно они отвечают современным стандартам. Пациенты после их установки не нуждаются в очках, прекрасно видят вблизи и вдали, спокойно работают за компьютером. Кроме того, дополнительные фильтры в последних моделях таких ИОЛ защищают от ультрафиолета и синего светоизлучения компьютеров и смартфонов.

Где лучше делать операцию?

Важно следующее: «плановая» замена хрусталика входит в пакет ОМС. Пациент всегда имеет право выбора: обратиться ли в ближайшую территориальную поликлинику за направлением в бюджетное учреждение или прийти на диагностику и операцию в платную клинику. На вопрос «где лучше?» нет единого ответа. Каждый выбирает, исходя из своего жизненного опыта, советов друзей, финансового положения, мобильности и много другого.

Есть один совет при выборе варианта ОМС: если вам предложили купить хрусталик или вообще все «расходные материалы», мотивируя тем, что больница не имеет хрусталиков или ещё чего-то, то знайте — вас обманывают. Система ОМС не предполагает софинансирования, то есть если вы получаете услугу по полису ОМС, то все должно быть бесплатным для пациента, включая линзу, растворы и т.п. Или всё платно. Два варианта. Частично — невозможно. В сумму, которая перечисляется больнице за указанную услугу, включён платёж за все, что нужно для этой технологии. А если вы купили у некой компании (как правило, по совету именно вашего врача именно в конкретной фирме «Рога и копыта»), то куда делся и кому достанется тот хрусталик, который спишут на вашу операцию? В регионах эта практика редкость, в крупных городах — очень частая.

В остальном надо знать, что операции при катаракте не требуют госпитализации и выполняются в амбулаторных условиях. При использовании современных высокотехнологичных методик длятся всего 10–15 минут, совершенно безболезненны, не имеют ограничений по возрасту. После операции пациент практически сразу ведёт обычный образ жизни, в течение месяца закапывая капли в привычной домашней обстановке.

Производители хрусталиков

Интраокулярные линзы изготавливают и в России, и за рубежом уже более 20 лет. Монофокальные линзы отечественного производства ставят в российских клиниках по ОМС. Среди российский производителей Федоровский МНТК «Микрохирургия глаза», ООО «Линзафлекс», «Латан» и другие. Цена на их линзы невысока по сравнению с зарубежными, а контроль качества они проходят такой же жесткий, как и зарубежная продукция.

Вне ОМС можно выбрать хрусталик иностранного производителя. Популярностью пользуются американские интраокулярные линзы, а также немецкие и швейцарские. Одни из самых известных — линзы от американской компании Alcon с огромным ассортиментом моделей. Это суперсовременные линзы AcrySof из мягкого акрила, мультифокальные или монофокальные. Они содержат дополнительные фильтры для защиты от ультрафиолета и максимально приближены к цветопередаче естественного хрусталика.

Когда удаляют хрусталик?

Есть три типа показаний на замену хрусталика: оптические, рефракционные и медицинские.

Оптические показания — это когда старение и уплотнение «луковицы» по слоям дошло до логического конца и хрусталик темнеет. Тогда, когда катаракта начинает снижать зрение качественно или количественно. Ощущения — как будто в глаз вставили закопчённое стекло или как будто вы смотрите на мир сквозь стекло, забрызганное манной кашей. Даже начальная катаракта, которая является причиной снижения зрения требует удаления.

Старый термин «незрелая» — не повод ждать созревания. Диагноз «катаракта» — повод для замены хрусталика.

Когда человек уже не видит предметы и остается только светоощущение — это последняя стадия зрелой катаракты. До неё лучше не доводить, в частности потому, что изменение хрусталика вызывает многочисленные нарушения в нормальной работе глаза. При зрелой и перезрелой формах страдает капсула хрусталика, связочный аппарат, удаление требует большого количества ультразвуковой энергии, которая, в свою очередь, разрушает роговицу, её нежный эндотелиальный слой. В общем, если вы тянете с заменой хрусталика, то должны быть готовы к тому, что операция будет более длительной и травматичной, с длительным периодом восстановления.

Рефракционные показания — изменение оптики глаза. Заменой хрусталика и правильными расчётами оптической силы имплантируемого искусственного мы можем изменить рефракцию глаза до желаемой величины — избавить пациента от большого «минуса» или «плюса», откорректировать астигматизм, избавить от возрастной дальнозоркости. В этом случае и катаракта не развивается, и оптика глаза навсегда остается стабильной.

Чаще этот метод используется для пациентов старше 40-45 лет, когда появляются первые симптомы пресбиопии.

Медицинские показания — это когда собственный хрусталик является причиной сопутствующих изменений в глазу, например, когда имеется подвывих после травмы и есть риск его дислокации, когда он является поводом для образования глаукомы (опасного повышения внутриглазного давления и гибели зрительного нерва) и т.п. То есть, опять же, упрощая, хрусталик рано или поздно всё равно менять, но из-за риска патологий иногда его надо менять чуть раньше, чем он выработает ресурс.

Что происходит с хрусталиком с возрастом

Если вы читали предыдущие посты, то уже хорошо знакомы с роговицей (cornea). Это первая самая сильная преломляющая линза глаза, она формируется примерно к 16 –18 годам и в течение жизни меняется незначительно. Дальше у нас вторая «группа линз» — хрусталики (lens — естественный хрусталик в английской терминологии). И уже за ним, через стекловидное тело — сенсор, то есть сетчатка (retina).

Хрусталик отвечает за преломление света (около +20 диоптрий в покое и около +30 диоптрий при напряжении) и фокусировку глаза. Когда мы смотрим в книгу, мышцы напрягаются и формируют его так, чтобы фокус попадал на буквы. Когда мы смотрим на самолёт в небе, мышцы расслабляются, и хрусталик формирует почти параллельные лучи. Мышцы находятся не в самом хрусталике, а в зоне так называемого ресничного тела, к ним прикрепляются связки хрусталика, что, в свою очередь, позволяет добиваться аккомодации, то есть вот этой точной настройки на нужное фокусное расстояние путём изменения формы хрусталика. Если хрусталик вообще достать, вы будете видеть со стеклами где-то на уровне от +10 до +15 диоптрий.

С возрастом хрусталик постепенно становится плотным и мутнеет. У молодого человека в хрусталике обычно всего 60–65% воды в тканях. В пожилом возрасте количество жидкости уменьшается. Хоть хрусталик и «плавает» в жидкости, сам он относительно сухой. С другой стороны, в самом хрусталике из-за его строения и отсутствия сосудов не бывает опухолевых или воспалительных процессов. Хрусталик не болит, так как в нем нет нервных окончаний.

Нередко катаракта по мере развития вызывает ослабление пресбиопии и появление возможности читать без очков, то есть две возрастные патологии внезапно корректируют друг друга. Но это мнимое улучшение зрения, качество изображения при этом плохое — это знаковый симптом развития катаракты.

Примерно в 60 –70 лет, хрусталик полностью теряет способность к аккомодации, то есть становится жёстким, большим и неэластичным. Ещё хрусталик с возрастом желтеет.

Да, надо сказать, что катаракта — не обязательно возрастное явление. Существуют врождённые катаракты (если в период беременности женщина болеет некоторыми инфекционными, системными или генетическими заболеваниями).

Есть осложнённые типы катаракт, которые появляются при сопутствующих заболеваниях глаз или организма в целом, например, диабет, артриты и т.д. Приём некоторых препаратов также вызывает появление катаракты.

Ну и, конечно, любая травма глаза может вызвать появление катаракты, даже если не было прямого контакта с хрусталиком. Сейчас известно, что катаракту вызывает сильное инфракрасное излучение, а также различные радиационные факторы, причём не сразу, а годы спустя. Это, в частности, ставит под вопрос использование мощных лидаров беспилотных автомобилей, работающих в ИК-спектре — пока их влияние на глаза в перспективе нескольких лет не изучено. Также известно, что ток сверхвысоких частот тоже приводит к развитию катаракты. Ещё катаракту может вызвать отравление, в частности (очень характерно) нитрокраской. У животных катаракту научились предсказуемо получать нафталином и специфическими диетами.

Но вернёмся к обычной возрастной катаракте. Очень характерный симптом начавшегося процесса — пациенту кажется, что у него «грязные» очки, и возникает постоянное желание их протереть. Если вы вдруг замечаете такое за пожилым родственником — значит, хрусталик точно пора менять.

Иногда пациенты неправильно трактуют появившиеся симптомы. Очень часто катаракта созревает путем уплотнения хрусталика — по склеротическому пути. В этом случае пациент с катарактой, который читал в очках, вдруг с удивлением начинает замечать, что в них теперь видно плохо и появилась возможность, пусть в «тумане», но прочесть текст без очков. Пациент испытывает радость и думает, что лучше стал видеть. Увы, это плохой симптом! Он говорит, что надо планировать визит к офтальмологу.

Часто катаракта приводит к тому, что близорукость, которая годами была стабильна, вдруг начинает усиливаться. Иногда до огромных значений — в –20 диоптрий и более. Вообще, частая смена очков — ранний признак появления катаракты.

Не лучше и второй вариант созревания катаракты — гидропический, когда хрусталик начинает увеличиваться в объёме, оводняется, набухает и приводит к повышению внутриглазного давления и быстрой потере зрения.

Ещё есть ряд симптомов: в сумерки становится лучше видно, чём днём, беспокоят радуги и двоение, появляется или увеличивается астигматизм. В общем, катаракта очень разнообразна в своих проявлениях, самостоятельно поставить диагноз невозможно, для этого нужен визит к офтальмологу.

Дальнозоркость.

Дальнозоркость — это дефект зрения, при котором фокусное расстояние расслабленного глаза больше расстояния от оптического центра до сетчатки.

Дальнозоркий глаз фокусирует параллельные лучи за сетчаткой, отчего изображения удалённых объектов оказываются размытыми (рис. ).

На сетчатке же фокусируется сходящийся пучок лучей. Поэтому дальняя точка аккомодации дальнозоркого глаза оказывается мнимой: в ней пересекаются мысленные продолжения лучей сходящегося пучка, попадающего на глаз (мы увидим это ниже на рис. ). Ближняя точка аккомодации у дальнозоркого глаза расположена дальше, чем у нормального. Расстояние наилучшего зрения для дальнозоркого человека больше 25 см.

Дальнозоркость корректируется с помощью очков с собирающими линзами. После прохождения собирающей линзы параллельный пучок света становится сходящимся и затем фокусируется на сетчатке (рис. ).

Параллельные лучи после преломления в линзе идут так, что продолжения преломлённых лучей пересекаются в дальней точке аккомодации . Поэтому дальнозоркий человек, вооружённый подходящими очками, будет отчётливо и без напряжения рассматривать удалённые предметы. Мы также видим из рис. , что фокусное расстояние подходящей линзы равно расстоянию от глаза до мнимой дальней точки аккомодации.

Благодарим за то, что пользуйтесь нашими публикациями.
Информация на странице «Глаз человека.» подготовлена нашими редакторами специально, чтобы помочь вам в освоении предмета и подготовке к ЕГЭ и ОГЭ.
Чтобы успешно сдать необходимые и поступить в высшее учебное заведение или колледж нужно использовать все инструменты: учеба, контрольные, олимпиады, онлайн-лекции, видеоуроки, сборники заданий.
Также вы можете воспользоваться другими статьями из разделов нашего сайта.

Публикация обновлена:
05.10.2023

Как происходит подбор хрусталика

Невозможно выбрать хрусталик по отзывам или рекомендациям знакомых. Врач-офтальмолог подбирает ИОЛ для каждого пациента индивидуально, с учетом особенностей его зрения и проблем. На подбор влияет:

Решение, какой хрусталик выбрать при операции катаракты, принимается исключительно совместно с врачом, и тогда результат вас порадует.

Надо ли ждать, пока пациент окончательно ослепнет?

Пациенты часто пользуются такой логикой: пока глаз что-то видит, оперировать хрусталик не надо. На деле же сегодня, наоборот, хрусталик оперируется как можно раньше, когда уже понятно, что необратимый процесс пошёл. Причина — кроме защиты от рисков, вызываемых изменениями в обмене веществ в глазу, ещё в том, что чем мягче хрусталик будет в момент операции, тем менее инвазивный метод будет применён, и тем меньше риск осложнений.

Обобщённый мировой риск тяжёлых и серьёзных осложнений ленсэктомии колеблется около 6%. В случае поздних стадий он может доходить до 20–30%. На ранних стадиях это 1–2%. В случае применения современного оборудования для доступа, очень точного подбора самой линзы-импланта и более чем 5-летнего опыта хирурга — менее 1%. Что так сильно влияет на риски, я расскажу в следующем посте, когда мы поговорим непосредственно про ход операции.

Еще один важный момент — вы сами никогда не сможете самостоятельно определить, в каком состоянии находится ваш хрусталик. Есть ряд факторов, которые заставляют хирургов советовать операцию в более ранние сроки: слабый связочный аппарат хрусталика, короткие или, наоборот, длинные глаза, глаза с мелкой передней камерой, состояние эндотелия роговицы и другие вещи, оценить которые может только специалист, который выполняет операции данного типа. Достаточно часто в роли советчика выступают доктора поликлинического звена, которые не всегда хорошо разбираются в технике операции и в показаниях к замене хрусталика. Успокаивая пациента словами «у вас же незрелая катаракта, оперироваться рано», оказывают больному «медвежью» услугу — бездействие ведёт к тому, когда оптимальные сроки упущены.

В общем, хирургия катаракты в офтальмологии — как операция при аппендиците в общей хирургии. Считается самой базовой и самой предсказуемой в стандартном случае, самой творческой — в нестандартном случае. Если всё проходит по сценарию — даже у малоопытного хирурга получится неплохой результат. Если же что-то пойдёт не так (а это заранее не всегда можно предсказать), то только опытный хирург сможет найти выход из нестандартной ситуации. Мне приходится очень часто, практически еженедельно, делать реконструктивные операции после неудачно выполненных операций в других клиниках. Иногда объём такой хирургии огромный — операции длительностью не 10–15 минут (как при стандартной катаракте), а 1–2 часа «творчества».

Важный момент в хирургии катаракты — выбор хрусталика. И основной фактор — это учёт индивидуальных особенностей конкретного пациента. Модели ИОЛ (интраокулярных линз) отличаются материалом изготовления, формой и количеством опорных элементов, строением оптики (сферическая, асферическая, астигматическая), способом крепления. Поэтому лучше выбирать не американскую или немецкую, «как у соседа», а ту, которую ваш хирург посчитает наиболее подходящей для вашего глаза.

И самое важное. Замена хрусталика восстанавливает прозрачность оптических сред и может улучшить оптику глаза, но она не создаст новый глаз. Если есть сопутствующие проблемы с сетчаткой, зрительным нервом, роговицей или головным мозгом, то есть другие проблемы для снижения зрения, то именно они в конечном счете будут определять то, как вы будете видеть после операции. То есть послеоперационная острота зрения будет такая, какой у вас зрительный анализатор в целом.

Это ждёт лично вас (если доживёте, конечно)

Время на прочтение

Так выглядит модель интраокулярной мультифокальной линзы компании Carl Zeiss. Настоящий размер такого хрусталика — 11 миллиметров, диаметр оптической зоны — 6 мм.

Катаракта — это, упрощая, возрастное помутнение и уплотнение хрусталика. По классическому определению речь идёт именно о помутнениях любого типа. Сначала что-то мешаетcя в поле зрения, появляется общий «туман», хочется протереть грязные очки, потом вы не видите буквы в книге, потом хотите включить свет ярче или, наоборот, прячетесь от яркого света, а потом просыпаетесь одним прекрасным утром и понимаете, что не можете найти тапочки. И вообще ничего не видите — только тени. Процесс этот иногда растягивается на долгие годы, но тапочки всё равно потеряются. Упоминания о помутнении, развивающемся в глазном яблоке, встречаются еще за тысячи лет до нашей эры.

Процедура лечения исторически была очень своеобразной — реклинация мутного хрусталика. Врач принимал пациента с очень плотным хрусталиком — до той стадии плотным, что пациент уже слеп. При раскопках поселений Древней Греции и Рима найдены инструменты, которыми пользовались врачи для удаления катаракты — острые иглы, которыми протыкали глаз и хрусталик, разрушая его поддерживающий аппарат. Хрусталик мог оторваться и в силу своей тяжести опуститься вниз также от удара по затылку тяжёлой палкой несколько раз. Иногда пациент умирал в процессе скорой офтальмологической помощи, иногда получал сотрясение мозга, а иногда хрусталик срывался со связок и летел вглубь глаза. Пациент снова начинал видеть — у него была большущая шишка и зрение около +10 +15 диоптрий.

Теперь две новости. Плохая — люди стали всё чаще доживать до катаракты, и она неотвратима. Хорошая — у нас есть кое-что получше острых игл и тяжёлой палки.

Глаз человека.

Автор — профессиональный репетитор, автор учебных пособий для подготовки к ЕГЭ Игорь Вячеславович Яковлев

Темы кодификатора ЕГЭ: глаз как оптическая система.

Угол зрения.

Когда мы хотим получше рассмотреть предмет, мы приближаем его к глазам. Чем ближе предмет, тем больше его деталей оказываются различимыми. Почему так получается?

Давайте посмотрим на рис. . Пусть стрелка — рассматриваемый предмет, — оптический центр глаза. Проведём лучи и (которые не преломляются) и получим на сетчатке изображение нашего предмета — красную изогнутую стрелочку.

Угол называется углом зрения. Если предмет расположен далеко от глаза, то угол зрения мал, и размер изображения на сетчатке также оказывается малым.

Но если предмет расположить ближе, то угол зрения увеличивается (рис. ). Соответственно увеличивается и размер изображения на сетчатке. Сравните рис. и рис. — во втором случае изогнутая стрелочка оказывается явно длиннее!

Размер изображения на сетчатке — вот что важно для подробного разглядывания предмета. Сетчатка, напомним, состоит из нервных окончаний зрительного нерва. Поэтому чем крупнее изображение на сетчатке, тем больше нервных окончаний раздражается идущими от предмета световыми лучами, тем больший поток информации о предмете направляется по зрительному нерву в мозг — и, следовательно, тем больше подробностей мы различаем, тем лучше мы видим предмет!

Ну а размер изображения на сетчатке, как мы уже убедились из рисунков и , напрямую зависит от угла зрения: чем больше угол зрения, тем крупнее изображение. Поэтому вывод: увеличивая угол зрения, мы различаем больше подробностей рассматриваемого объекта.

Вот почему мы одинаково плохо видим как мелкие объекты, пусть и находящиеся рядом, так и крупные объекты, но расположенные далеко. В обоих случаях угол зрения мал, и на сетчатке раздражается небольшое число нервных окончаний. Известно, кстати, что если угол зрения меньше одной угловой минуты (1/60 градуса), то раздражается лишь одно нервное окончание. В этом случае мы воспринимаем объект просто как точку, лишённую деталей.

Близорукость.

Напомним, что фокусное расстояние нормального глаза в расслабленном состоянии равно расстоянию от оптического центра до сетчатки. Нормальный глаз фокусирует параллельные лучи на сетчатке и поэтому может чётко видеть удалённые предметы, не испытывая напряжения.

Близорукость — это дефект зрения, при котором фокусное расстояние расслабленного глаза меньше расстояния от оптического центра до сетчатки. Близорукий глаз фокусирует параллельные лучи перед сетчаткой, и от этого изображения удалённых объектов оказываются размытыми (рис. ; хрусталик не изображаем).

Потеря чёткости изображения наступает, когда предмет находится дальше определённого расстояния. Это расстояние соответствует дальней точке аккомодации близорукого глаза. Таким образом, если у человека с нормальным зрением дальняя точка аккомодации находится на бесконечности, то у близорукого человека дальняя точка аккомодации расположена на конечном расстоянии перед ним.

Соответственно, ближняя точка аккомодации у близорукого глаза находится ближе, чем у нормального.

Расстояние наилучшего зрения для близорукого человека меньше 25 см. Близорукость корректируется с помощью очков с рассеивающими линзами. Проходя через рассеивающую линзу, параллельный пучок света становится расходящимся, в результате чего изображение бесконечно удалённой точки отодвигается на сетчатку (рис. ). Если при этом мысленно продолжить расходящиеся лучи, попадающие в глаз, то они соберутся в дальней точке аккомодации .

Таким образом, близорукий глаз, вооружённый подходящими очками, воспринимает параллельный пучок света как исходящий из дальней точки аккомодации. Вот почему близорукий человек в очках может отчётливо рассматривать удалённые предметы без напряжения в глазах. Из рис. мы видим также, что фокусное расстояние подходящей линзы равно расстоянию от глаза до дальней точки аккомодации.

«климакс» глаз у мужчин и женщин

Первые симптомы — ухудшение зрения вблизи. Объекты при близком рассмотрении расплываются. Женщина с трудом справляется с маникюром. Мужчина едет на рыбалку и там понимает, что червяка он насаживает с трудом. А при этом дальнее зрения как бы не изменилось. Традиционно это состояние называют «болезнью коротких рук» — вроде и зрение хорошее, а вот длины рук не хватает для четкости вблизи. Это у тех, кому за 40.

Это — пресбиопия. С возрастом зрение человека в плане легкости фокусировки на разные расстояния ухудшается. Точные причины такой «амортизации» зрительного аппарата ещё исследуются: известно, например, что этот механизм работает только у высших приматов. У собак и кошек пресбиопии нет, у обезьян есть. Кстати, отчасти поэтому пресбиопию сложно изучать: для исследования динамической рефракции (аккомодации) нужен живой объект.

Хрусталик уплотняется и становится менее эластичным, страдает связочный аппарат, мышцы теряют способность действовать как раньше – возникает пресбиопия. До недавнего времени единственно верной признавалась теория аккомодации немецкого врача Гельмгольца, выдвинутая еще в 19 веке, которая затрагивает только хрусталик и его связочный аппарат, но более свежие исследования говорят, что участвуют все структуры глаза – роговица, стекловидное тело и даже сетчатка. Итог пресбиопии — утрата возможности аккомодировать, то есть способности рассматривать объекты на разные расстояния без дополнительной коррекции.

Когда появляется пресбиопия

Средний возраст появления первых симптомов — 40 лет, редко бывает позже – у меня были пациенты, которые и в 50 лет чувствовали себя вполне комфортно, но к 60-70 годам начинали страдать от пресбиопии (в сочетании с катарактой). Пресбиопия считается таким же естественным физиологическим процессом, как появление морщин или седины с возрастом.

По моей практике, пациенты очень слабо представляют, что именно происходит. Почти каждый жалуется, что «я испортил зрение компьютером». Нет, всё проще. Вы стали старше.

Как это влияет на тех, у кого близорукость, дальнозоркость или астигматизм? У человека со стопроцентным зрением (не важно, естественным или после лазерной коррекции, либо со вживлённой интраокулярной линзой) предметы вблизи начинают расплываться. Текст перед носом не виден ни на 8 сантиметрах, ни на 15 – а уже где-то подальше. Чтобы читать нужны очки для близи. Зрение вдаль не ухудшается. Очки для дали, если они есть, остаются прежними.

Близорукие со слабым минусом и без выраженного астигматизма могут подольше сохранить возможность читать без очков, хотя очки для дали никуда не денутся. Мало того, они будут мешать при работе вблизи, их нужно будет снимать. Легкость фокусировки в прежних очках или контактных линзах будет исчезать. Годам к 50-60 появится еще одна пара очков с небольшим теперь уже плюсом. Короче, плюс на минус не перейдет в ноль.

При миопии посильнее понадобится вторая пара очков, более слабая, чтобы читать и делать мелкую работу. В итоге к тем же 50-60 годам появится 3 пары очков – самые сильные вдаль, послабее на 1-1,5 диоптрии на среднее расстояние и слабее на 2-2,5 для чтения и близи. В общем, в минусе «плюсов» не много.

Дальнозоркие чувствуют симптомы пресбиопии еще раньше – лет после 35. Это потому что к своему плюсу добавляется плюс на аккомодацию. В итоге, поносив пару лет очки для чтения, они начинают замечать, что в этих очках вдруг стало и вдаль хорошо видно, а для близи требуются еще более сильная коррекция. И такие пациенты бегут к офтальмологу с рассказом о том, что компьютер, или книги, или работа «испортили» им глаза. И далеко не всегда верят рассказу о том, что изменения такого плана необратимы и неизлечимы каплями, чудо-таблетками, укрепляющими супер-упражнениями, приговорами и мочой молодого поросенка.
В итоге дальнозоркие после 40 лет приобретают очки для чтения, как-то сохраняя пока способность неплохо видеть вдаль. Где-то после 50-ти, после неуспешной борьбы с пресбиопией, все же надевают две-три пары очков или прогрессивные линзы, или обращаются за хирургической помощью.

Хуже всех астигматам – качество картинки у них на все расстояниях плохое. Поэтому чем выше степень астигматизма, тем больше привязка к очкам. В итоге все заканчивается также несколькими парами очков.

Если вам когда-нибудь делали обследование глаз с расширением зрачка (перед первым рецептом очков, перед операцией, при осмотре глазного дна и так далее) – первый час после медикаментозной обработки вы как раз получаете упрощённый симулятор пресбиопа. Только разница в том, что всё вокруг не будет казаться таким нестерпимо ярким.

Как это влияет на коррекцию зрения и лазерную операцию в молодости?

Первый случай: пациент в возрасте от 18 лет (до этого глаз ещё активно развивается) до примерно 40 лет. В этой ситуации выбором является полная коррекция. В возрасте старше при отсутствии других проблем, которые к этому моменту могут появиться (катаракта, глаукома, дистрофия сетчатки и т.д.), мы делаем поправку на пресбиопию.

В любом случае после лазерной коррекции в эмметропию (состояние, когда вдаль изображение попадает на сетчатку) любая оптика становится близкой к норме. Это переводит человека в стандартного своего ровесника-пресбиопа, избавляет от необходимости носить очки для дали и дает комфортное ощущение в быту. А пресбиопию надо воспринимать как данность возрасту.

Если же хочется уменьшить зависимость от пресбиопии – мы находим компромиссные хирургические варианты. Их довольно много, об этом далее по тексту и в предыдущих постах.

А если у меня уже пресбиопия?

Если пациент уже с пресбиопией и несколько пар очков его полностью устраивает, то в этой ситуации мы говорим: если вас устраивают очки – это не болезнь. Ходите, пробуйте. Но многие не готовы, и очень хотят сделать коррекцию. Особенно это касается женщин – есть некий стереотип, что женщина, которая надевает очки для чтения, уже бабушка (плюсовые очки делаются всегда с большими стеклами или, что еще больше старит, надеваются «на нос»). Спортсмены и люди с активным стилем жизни также охотно идут на коррекцию.

Коррекция делается по потребностям. Мы очень детально расспрашиваем про род занятий человека и его хобби. Например, если пациент ювелир или вышивает — нужен ближний фокус. Пациенту делаются исследования с выбранным фокусным расстоянием, он оценивает, насколько ему комфортно. В итоге выбирается оптимальный метод.

Поскольку для разных задач нужны разные фокусные расстояния (их, упрощая, три: близкий фокус — чтение, вышивание, среднее расстояние – компьютер, пюпитр, мольберт, дальний фокус – вождение, театр и т.д.), можно применить несколько методик. Я не буду писать о методах, которые экспериментально проводились последние 20 лет – насечки лазером и скальпелем на склере, имплантация колец и аккомодирующих линз и прочее, что показало свою несостоятельность. Вот варианты:

1. Метод моновидения. Два глаза корректируются по-разному: один для близи, второй для дали с разницей около 1-1,5 диоптрий. Ведущий глаз помогает видеть вдаль, неведущий — вблизи. Поскольку к этому может привыкнуть далеко не каждый мозг, обязательно делаются тесты с очками или линзами, пока пациент не убедится, что такой метод ему подходит. Суть очень проста – нужно научиться переключать ведомый и ведущий глаза при разных расстояниях предмета. Мозг это делает автоматически.

Этот метод доступен как для очков, так и для контактных линз, факичных интраокулярных линз, искусственных хрусталиков и лазерной коррекции.

Это принцип моновидения.

2. Недокоррекция при лазерной операции. Всё просто – пациент со зрением -6 диоптрий получает коррекцию до -1 диоптрии, и в итоге может относительно комфортно и водить машину, и читать. Тип лазерной коррекции значения не имеет, конечно, при равных условиях я – за технологию SMILE как самую прогрессивную и безопасную. Про нее подробно можно прочесть здесь.

Метод также доступен для всех видов коррекции.

3. Лазерная коррекция пресбиопическим профилем (с мультифокальной роговицей) – PresbyLASIK. По роговице лазером можно вырезать практически любую сложную фигуру с филигранной точностью, поэтому можно сделать и такую линзу, которая будет иметь несколько фокусных расстояний. Самое грубое приближение — на глаз наносится линза Френеля (хотя, конечно, современные профили куда, куда сложнее). Расплата – куда больше красивых аберраций. Каждая компания-производитель лазеров придумывает свои профили и методы их создания. Ещё бы, рынок огромный — сто процентов пациентов их потребители. Поэтому над этим работают лучшие умы.

Плохо это тем, что в такой ситуации делается нерегулярная роговица. То есть потом сложнее рассчитывать искусственный хрусталик, пока мы не можем учитывать эти нерегулярности. И где-то через 5-10 лет точно понадобиться повторная коррекция – пресбиопия-то развивается. Пациент может чувствовать хроматические искажения, комы. Лучи на сетчатке фокусируются не в точку, а в размазанный блок, либо в звёздное пятно.

Так выглядит мультифокальная роговица

4. Есть ещё одна альтернатива: внедрение прямо в роговицу специальной линзы с отверстием в центре. Фактически, это установка диафрагмы. То есть увеличение глубины резко отображаемого пространства за счёт уменьшения количества света, попадающего на сетчатку – мы оставляем только те лучи, которые идут через центр линз глаза. В России эти линзы пока не сертифицированы. В мире ставят довольно активно. Отзывы разные, в нашей немецкой клинике их не рекомендуют. Из явных недостатков – мешают побочные оптические эффекты, тяжелее в сумерках.

5. Имплантация мультифокальных факичных линз. Техника аналогична операции с рефрактивными факичными ИОЛ. В результате сохраняется роговица и собственный хрусталик. Они не мешают работе глаза пока не созреет катаракта. Но они не каждому подходят по анатомическим параметрам — расстоянию между радужкой и хрусталиком. Хрусталик растет, не у всех есть достаточное места для импланта в задней камере глаза. При этом надо обязательно учитывать ширину зрачков пациента, иначе также могут мешать аберрации из-за мультифокальной оптики.

Как это происходит, можно прочитать в посте про виды коррекции и продолжение про глаз и его биомеханику:тут.

Итог — мы не можем сделать пресбиопический глаз глазом 20-летнего человека. Любой выбор — это компромисс между качеством картинки, удобством и возможностью видеть ближние объекты.

Что точно не помогает?

1. Никакими каплями, таблетками (даже большими и красными), тёмными ритуалами и народными методами исправить пресбиопию нельзя. Но мракобесие побеждает, поэтому народ верит в это. И просит таблетку, чтобы всё само прошло. Врачи в поликлиниках иногда идут навстречу, рассчитывая либо на эффект плацебо, либо на премию аптеки за план продажи препаратов. А еще интернет «кишит» предложениями, как без операции «сделать с -5 до 1», «читать без очков до старости» и «видеть сквозь стены». Кстати, часто за очень большие деньги.

2. Упражнениями мышц глаз можно немного улучшить зрение (вообще, «зарядку» для глаз лучше делать и будучи здоровым человеком), снять частично последствия утомления или мышечный спазм (как правило, в этом возрасте его нет). Но ничего не получится сделать с пресбиопией системно. Тем не менее, вы можете попробовать работать по часу в день ежедневно. Хуже не будет. Часто, чтобы не носить очки для близи используются такие уловки, как подсветка мобильным телефоном меню в ресторане, покупка телефона с кнопками покрупнее, увеличение шрифта на электронном экране и т.д.

Как измерить аккомодацию и рассчитать пресбиопию?

Для вычисления резерва аккомодационных способностей для близи пациенту дают прочесть текст, расположенный на расстоянии 33 см от глаз. Каждый глаз обследуют по очереди. После этого перед ним помещают линзы: сила максимальных положительных линз, с которыми возможно чтение текста, будет отрицательной частью относительной аккомодации. Применение положительных линз вызывает уменьшение напряжения цилиарной мышцы.

Сила максимальных отрицательных линз, с которыми еще возможно чтение текста, определяет положительную часть относительной аккомодации, Применение отрицательных линз вызывает дополнительное напряжение цилиарных мышц, эту часть аккомодации называют также запасом или положительным резервом относительной аккомодации. Сумма положительной и отрицательной частей (без учета знака линз) показывает объем относительной аккомодации.

По мере старения организма, резервные способности аккомодации постепенно снижаются. Так, согласно данным Дондерса, у пациентов с нормальным зрением в 20 лет он составляет около 10 диоптрий, в 50 снижается до 2,5 диоптрий, а к 55 года – до 1,5 диоптрий. Существуют современные приборы, которые в автоматическом режиме измеряют статическую рефракцию и динамическую рефракцию (аккомодацию). А «вживую» этот процесс мы можем наблюдать при проведении УБМ (ультразвуковой биомикроскопии), где мы наблюдаем состояние хрусталика и его связок.

Для коррекции пресбиопии применяют все те же оптические стекла для близи. Для определения их силы используется формула: D=+1/R+(T-30)/10
В ней D – величина стекла в диоптриях, 1/R – рефракция для коррекции оптики пациента (близорукости или дальнозоркости), Т – возраст в годах.

Вот так выглядит практический расчет этого показателя для пациента пятидесяти лет.

При наличии у человека нормального зрения, D=0+(50-30)/10, то есть +2 диоптрии.

При миопии (2 диоптрии) D=-2+(50-30)/10, то есть 0 диоптрий.

При дальнозоркости в 2 диоптрии D=+2+(50-30)/10, то есть 4 диоптрии.

А это точно не CVS?

Симптомы у синдрома компьютерного зрения (CVS) могут быть такие же, как у ранней пресбиопии. Естественно, надо чтобы вас посмотрел офтальмолог. Однако если вам за 40 – 99,9%, что это не CVS.

Есть несколько патологических, но временных изменений аккомодации, к ним относится спазм аккомодации. Тогда речь идет о скачкообразном усилении рефракции глаза, что связано с отсутствием расслабления волокон ресничной мышцы. При этом мы определяем резкое снижение остроты зрения (особенно вдаль) и зрительной работоспособности в целом. Кстати, такое состояние легко можно получить при отравлении фосфорорганическими средствами и некоторыми лекарствами.

Существует также понятие привычно-избыточного напряжения аккомодации — ПИНА. Оно вызывает усиление исходной рефракции глаза (чаще у детей), которого может прогрессировать с различной скоростью. Это состояние провоцируется и поддерживается неправильным режимом зрительной активности, в особенности на близком расстоянии.

У некорригированных дальнозорких часто бывает аккомодативная астенопия — состояние, при котором происходит быстрое утомление глазного аппарата во время работы.

Паралич аккомодации сопровождается фокусировкой глаза на его дальней точке. Расстояние это зависит от исходных параметров рефракции. Паралич также может возникать на фоне общего отравления организма (например, при ботулизме) и при использовании определенных лекарственных средств.

А под пресбиопией подразумевают возрастное снижение аккомодационных возможностей, характерное для людей старше 35-40 лет.

Что дальше по мере развития пресбиопии и ближе к катаракте? Пресбиопия со временем прогрессирует, лет в 60-70 достигает своего максимума и в итоге перетекает в катаракту. Если в хрусталике появляются помутнения – качество и количество зрения заметно снижаются. И закономерно возникает вопрос о хирургии хрусталика с заменой его на новый. Об этом я рассказывала в предыдущих постах о катаракте и об искусственных хрусталиках.

Коротко, если новый хрусталик будет однофокусный, то все-таки очки для какого-то расстояния понадобятся, если мультифокальный – получится максимальная независимость от очков. Опять же можно рассмотреть вариант моновидения.

Важно то, что ждать созревания катаракты ни в коем случае не нужно и расставаться с ней надо тогда, когда она начинает мешать. Выбор искусственного хрусталика – строго индивидуальная задача, которая под силу только хирургам с большим багажом знаний и опытом имплантации различных моделей ИОЛ.

Итог

Аккомодация сейчас всё ещё изучается, поскольку до конца непонятно, как она работает. Например, около 5% пациентов и искусственным монофокальным хрусталиком могут получить так называемую «аккомодацию псевдофакичного глаза», то есть научатся менять фокусное расстояние хрусталика. Как это повторять – непонятно. Поэтому, вполне возможно, нас в будущем ждут серьёзные сдвиги по этой теме. Однако в перспективе 10 лет пока ничего серьёзного, увы нет – мы очень тщательно следим за всеми клиническими испытаниями.

Аккомодация.

Представьте себе, что вы смотрите на приближающегося к вам человека. Вы всё время чётко его видите. Каким образом глазу удаётся это обеспечивать?

Чтобы лучше понять суть вопроса, давайте вспомним формулу линзы:

В данном случае — это расстояние от глаза до предмета, — расстояние от хрусталика до сетчатки, — фокусное расстояние оптической системы глаза. Величина является неиз
менной, поскольку это геометрическая характеристика глаза. Следовательно, чтобы формула линзы оставалась справедливой, вместе с расстоянием до разглядываемого предмета должно меняться и фокусное расстояние .

Например, если предмет приближается к глазу, то уменьшается, поэтому и должно
уменьшаться. Для этого глазная мышца деформирует хрусталик, делая его более выпуклым и уменьшая тем самым фокусное расстояние до нужной величины. При удалении предмета, наоборот, кривизна хрусталика уменьшается, а фокусное расстояние возрастает.

Описанный механизм самонастройки глаза называется аккомодацией. Итак, аккомодация — это способность глаза отчётливо видеть предметы на различных расстояниях. В процессе аккомодации кривизна хрусталика меняется так, что изображение предмета всегда оказывается на сетчатке.

Аккомодация глаза совершается бессознательно и очень быстро. Эластичный хрусталик может легко менять свою кривизну в определённых пределах. Этим естественным пределам деформации хрусталика отвечает
область аккомодации — диапазон расстояний, на которых глаз способен чётко видеть предметы. Область аккомодации характеризуется своими границами -дальней и ближней точками аккомодации.

Дальняя точка аккомодации (дальняя точка ясного видения) — это точка нахождения предмета, изображение которого на сетчатке получается при расслабленной глазной мышце, т. е. когда хрусталик не деформирован.

Ближняя точка аккомодации (ближняя точка ясного видения) — это точка нахождения предмета, изображение которого на сетчатке получается при наибольшем напряжении глазной мышцы, т. е. при максимально возможной деформации хрусталика.

Дальняя точка аккомодации нормального глаза находится на бесконечности: в ненапряжённом состоянии глаз фокусирует параллельные лучи на сетчатке (рис. , слева). Иными словами, фокусное расстояние оптической системы нормального глаза при недеформированном хрусталике равно расстоянию от хрусталика до сетчатки.

Ближняя точка аккомодации нормального глаза расположена на некотором расстоянии

от него (рис. , справа; хрусталик максимально деформирован). Это расстояние с возрастом увеличивается. Так, у десятилетнего ребёнка

см; в возрасте 30 лет

см; к 45 годам ближняя точка аккомодации находится уже на расстоянии 20–25 см от глаза.

Теперь мы переходим к простому, но очень важному понятию угла зрения. Оно является ключевым для понимания принципов работы различных оптических приборов.

Строение глаза.

Мы ограничимся рассмотрением лишь самых основных элементов глаза. Они показаны на рис. (правый глаз, вид сверху).

Лучи, идущие от предмета (в данном случае предметом является фигура человека), попадают на роговицу — переднюю прозрачную часть защитной оболочки глаза. Преломляясь в роговице и проходя сквозь зрачок (отверстие в радужной оболочке глаза), лучи испытывают вторичное преломление в хрусталике. Хрусталик является собирающей линзой с переменным фокусным расстоянием; он может менять свою кривизну (и тем самым фокусное расстояние) под действием специальной глазной мышцы.

Преломляющая система роговицы и хрусталика формирует на сетчатке изображение предмета. Сетчатка состоит из светочувствительных палочек и колбочек — нервных окончаний зрительного нерва. Падающий свет вызывает раздражение этих нервных окончаний, и зрительный нерв передаёт соответствующие сигналы в мозг. Так в нашем сознании формируются образы предметов — мы видим окружающий мир.

Ещё раз взгляните на рис. и обратите внимание, что изображение разглядываемого предмета на сетчатке — действительное, перевёрнутое и уменьшенное. Так получается потому, что предметы, рассматриваемые глазом без напряжения, расположены за двойным фокусом системы роговица-хрусталик (помните случай для собирающей линзы?).

То, что изображение является действительным, понятно: на сетчатке должны пересекаться сами лучи (а не их продолжения), концентрируя световую энергию и вызывая раздражения палочек и колбочек.

Насчёт того, что изображение является уменьшенным, тоже вопросов не возникает. А каким же ему ещё быть? Диаметр глаза равен примерно 25 мм, а поле нашего зрения попадают предметы куда большего размера. Естественно, глаз отображает их на сетчатке в уменьшенном виде.

Но вот как быть с тем, что изображение на сетчатке является перевёрнутым? Почему же тогда мы видим мир не вверх ногами? Здесь подключается корректирующее действие нашего мозга. Оказывается, кора головного мозга, обрабатывая изображение на сетчатке, переворачивает картинку обратно! Это установленный факт, проверенный экспериментами.

Как мы уже сказали, хрусталик — это собирающая линза с переменным фокусным расстоянием. Но зачем хрусталику менять своё фокусное расстояние?