ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУНОГЕНЕЗА
В. Белая пульпа
— скопления Т-лимфоцитов вокруг пульпарных
артерий,
и лимфатические узелки, или
фолликулы (1 на снимках в-г), содержащие и В-, и
Т-клетки.
б) На препаратах селезёнки обычно видны
не сами периартериальные влагалища,
а их продолжения в область фолликулов —
вокруг центральных артерий
узелков (которые являются, в свою очередь,
продолжением ).
2. Рассмотрим подробней срез узелка.
а)
Вышеупомянутая центральная артерия
, вопреки своему названию,
находится
не в центре, а на
периферии
б) Кроме того, на срезе узелка имеются 4 зоны:
периартериальная зона
на разных стадиях антигензависимой
дифференцировки);
реактивная зона
— светлая область в центре
узелка (делящиеся
мантийная зона
— область вокруг двух предыдущих зон с
высокой концентрацией малых лимфоцитов (В-клетки памяти и проплазмоциты
маргинальная зона
— переходная область вокруг узелка (В- и
Т-клетки).
3. а) В краевой зоне много
капилляров с
открытыми концами и венозных синусов.
распределение клеток крови между
белой и красной пульпой происходит, в основном,
имено в этой пограничной области.
Г. Красная пульпа
ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ И ИММУНОГЕНЕЗА
Органы кроветворения и иммуногенеза включают красный костный мозг, тимус, лимфатические узлы, селезенку, миндалины, агрегированные лимфоидные узелки кишки (пейеровы бляшки), лимфоидную ткань червеобразного отростка, а также другие лимфоидные образования пищеварительного тракта, половых, дыхательной и выделительной систем (лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками).
Помимо структур органного характера, к иммунной системе относятся многочисленные диффузные скопления лимфоидной ткани и рассеянные повсеместно в организме лимфоциты, макрофаги и антиген-представляющие клетки, а также лимфоциты и моноциты крови и лимфы.
Функции органов кроветворения и иммуногенеза: участие во взаимосвязанных процессах кроветворения и иммуногенеза, обеспечивающего защиту от микроорганизмов, чужеродных антигенов, иммунный надзор за деятельностью клеток собственного организма.
Классификация органов иммунной системы. Созревание иммунокомпетентных клеток в организме связано с их взаимодействием с другими типами клеток и поэтапной миграцией. Органы иммунной системы в зависимости от роли в этом процессе разделяются на центральные и периферические.
Центральные (первичные) органы иммунной системы (красный костный мозг, тимус) обеспечивают процессы антиген-независимой пролиферации и дифференцировки лимфоцитов. При этом образуются В- и Т-лимфоциты с огромным репертуаром рецепторов к всевозможным антигенам. Такое разнообразие обусловлено реаранжировкой их генома; антигены на этом этапе не только не нужны, но даже вредны. Из центральных органов иммунной системы лимфоциты мигрируют в периферические органы, распределяясь в зависимости от их типа, по Т- и В-зависимым зонам.
Периферические (вторичные) органы иммунной системы (все остальные органы иммунной системы) расположены на путях поступления антигенов через лимфу или кровь. Они обеспечивают контакт лимфоцитов с антигенами и связанные с этим процессы антиген-зависимой пролиферации и дифференцировки лимфоцитов.
Красный костный мозг представляет собой центральный орган кроветворения и иммуногенеза, содержащий самоподдерживающуюся популяцию
стволовых клеток крови и участвующий в образовании клеток миелоцитарного (эритроциты, тромбоциты, гранулоциты, моноциты) и лимфоцитарного рядов. В нем осуществляется антиген-независимая пролиферация и дифференцировка В-лимфоцитов из их предшественников, происходящих из стволовой клетки крови. Из него в тимус попадают предшественники Т-лимфоцитов (претимоциты).
У взрослого красный костный мозг находится в ячейках губчатого вещества костей (в плоских костях и эпифизах трубчатых костей), у детей — также и в диафизах трубчатых костей. В состав красного костного мозга входят три компонента: 1) гемопоэтический, 2) стромальный, 3) сосудистый (рис. 157 и 158).
1) Гемопоэтический компонент образован скоплениями кроветворных клеток миелоцитарного и лимфоцитарного рядов (взаимодействующих со стромальными элементами) и занимает пространства между эндостом и кровеносными сосудами — синусоидами. В нем содержится самоподдерживающаяся популяция плюрипотентных стволовых клеток крови (гемопоэтических стволовых клеток). Эритроидные элементы развиваются в составе эритробластических островков в контакте с ретикулярными клетками, которые накапливают и передают им частицы железа, необходимого для синтеза гемоглобина (см. рис. 158). Гранулоциты созревают вблизи клеток эндоста и контактируют с ретикулярными клетками и преадипоцитами, мегакариоциты всегда лежат вблизи синусов, в которые они выделяют тромбоциты.
Лимфоциты составляют 20% клеток красного костного мозга, из них 3/4 приходятся на развивающиеся и зрелые В-лимфоциты; встречаются также Т- и НК-клетки. В ходе созревания В-лимфоциты контактируют с клетками эндоста, ретикулярными клетками и концентрируются возле синусоидов, в просвет которых они мигрируют по его завершении. При дифференцировке в геноме В-клеток происходит реаранжировка, которая обеспечивает образование на их поверхности иммуноглобулиновых рецепторов к разнообразным антигенам. Созревшие В-клетки покидают костный мозг и заселяют В-зависимые зоны периферических органов иммунной системы. Большая часть (75%) В-лимфоцитов, образовавшихся в костном мозгу, здесь же погибают механизмом апоптоза в процессе отбора, включающего положительную селекцию (выживание клеток с нужными рецепторами) и отрицательную селекцию (гибель клеток с рецепторами к собственным антигенам). Погибшие клетки захватываются макрофагами.
2) Стромальный компонент выполняет опорную, трофическую и регуляторную функции, создает особое микроокружение для нормального развития кроветворных клеток. Он включает: ретикулярные клетки отростчатой формы и волокна, образующие трехмерную сеть (часть ретикулярных клеток, прилежащих к стенке синусоидов, называют адвентициальными клетками); адипоциты (жировые клетки); макрофаги (фагоцитируют погибшие клетки); клетки эндоста (соединительнотканной выстилки костных полостей). В состав стромального компонента входят плюрипотентные стромальные стволовые клетки, называемые также (неточно) мезенхимными стволовыми клетками. Эти клетки циркулируют в крови и в различных тканях под влиянием факторов локального микроокружения дают начало ряду клеток соединительной ткани — фибробластам, хондробластам, остеобластам, жировым клеткам. Костомозговые стромальные стволовые клетки имеют небольшие размеры и морфологически напоминают фибробласты. Их идентификация требует использования совокупности иммуноцитохимических маркеров.
3) Сосудистый компонент наряду с обычными сосудами микроциркуляторного русла содержит синусоиды (венулярные синусы) — тонкостенные широкие анастомозирующие сосуды, выстланные тонким эндотелием, через который в просвет синуса сквозь временно образующиеся в цитоплазме клеток поры поступают зрелые форменные элементы крови. Снаружи к синусоидам прилегают макрофаги, ретикулярные клетки (см. рис. 158).
Недавно установлено, что красный костный мозг содержит также популяцию эндотелиальных клеток-предшественников, которые мобилизуются из него в кровоток и привлекаются в участки повреждения эндотелия и ишемии тканей, участвуя в регенерации эндотелия и образовании новых сосудов. Точная локализация этих клеток внутри костного мозга не установлена, вероятно, они располагаются в сосудистом компоненте, поскольку в эмбриональном развитии эндотелиальные и кроветворные клетки развиваются из общего источника — кровяных островков в мезенхиме.
Тимус — центральный орган иммунной системы, в котором происходит антиген-независимая пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов из их предшественников, поступающих из красного костного мозга. Наибольшего развития достигает в детстве, после полового созревания подвергается возрастной инволюции, в ходе которой значительная часть его массы замещается жировой тканью.
Тимус образован двумя долями, покрытыми снаружи соединительнотканной капсулой, которая продолжается в перегородки, содержащие сосуды и разделяющие каждую долю на связанные друг с другом дольки тимуса (рис. 159). Основу дольки составляют отростчатые ретикулярные эпителиоциты (эпителиальные ретикулярные клетки), образующие трехмерную сеть в корковом и мозговом веществе (корковый и мозговой циторетикулюм). Ретикулярные эпителиоциты создают микроокружение, необходимое для развития лимфоцитов (тимоцитов), лежащих в петлях образуемой ими сети.
Корковое вещество (кора) тимуса — более темное вследствие плотного расположения тимоцитов. В него из красного костного мозга поступают предшественники Т-клеток (претимоциты). Пролиферирующие тимоциты располагаются в виде скоплений между эпителиальными клетками в субкортикальной зоне. Созревающие тимоциты, продолжая делиться и смещаясь в более глубокие части коры, становятся иммунокомпетентными клетками. Подавляющее их большинство гибнут механизмом апоптоза в процессе селекции (отбора), а их фрагменты уничтожаются макрофагами. Развитие тимоцитов в коре тимуса происходит в отсутствие чужеродных антигенов, поступление которых из крови блокируется гемато-тимусным барьером. Основным элементом этого барьера служат уплощенные отростки периваскулярных ретикулярных эпителиоцитов, охватывающие капилляры коркового вещества тимуса. Наиболее зрелые Т-клетки перемещаются в мозговое вещество.
Мозговое вещество тимуса — светлее коркового, содержит меньшее количество более зрелых тимоцитов, которые покидают тимус через посткапиллярные венулы в кортико-медуллярной зоне и заселяют Т-зависимые зоны периферических органов иммунной системы. В отдельных участках мозгового вещества эпителиальные клетки уплощаются, ороговевают и накладываются друг на друга концентрическими слоями, образуя слоистые эпителиальные тимусные тельца (Гассаля)
Лимфатические узлы — периферические органы иммунной системы, располагающиеся по ходу лимфатических сосудов. Снаружи они покрыты соединительнотканной капсулой; к их выпуклой поверхности подходят приносящие лимфатические сосуды, в области ворот на вогнутой поверхности входят артерии и нервы и выходят выносящий лимфатический сосуд и вены (рис. 161). От соединительнотканной капсулы вглубь органа отходят трабекулы. Строма
узлов образована трехмерной сетью ретикулярных клеток, коллагеновых и ретикулярных волокон, а также макрофагами и антиген-представляющими клетками. В ее петлях располагаются элементы лимфоцитарного ряда. В каждом узле можно выделить корковое и мозговое вещество (см. рис. 161 и 162).
Корковое вещество (кора) лимфатического узла состоит из наружной коры и глубокой коры (паракортикальной области), содержащих участки с преимущественным расположением Т- или В-лимфоцитов (Т- и В-зависимые зоны) соответственно.
Наружная кора представлена лимфоидной тканью, которая образует лимфоидные узелки и межузелковые скопления (диффузную часть), а также особые лимфатические сосуды — синусы, располагающиеся под капсулой и по ходу трабекул.
Лимфоидный узелок является В-зависимой зоной и представляет собой сферическое скопление лимфоидной ткани, наружную границу которого образует слой уплощенных ретикулярных клеток. Различают первичные и вторичные узелки.
Первичные лимфоидные узелки встречаются в лимфатических узлах лишь в отсутствие антигенных воздействий и представляют собой преимущественно компактные однородные скопления малых В-лимфоцитов. Под влиянием антигенов они превращаются во вторичные.
Вторичные лимфоидные узелки представляют собой участки образования В-клеток памяти и плазматических клеток. Они состоят из короны и герминативного центра (см. рис.162).
Корона — скопление малых лимфоцитов на периферии узелка полулунной формы, многослойное на субкапсулярном полюсе и истончающееся до нескольких клеток на мозговом. Содержит В-лимфоциты, а также незрелые плазматические клетки, мигрирующие из области своего образования в герминативном центре.
Герминативный центр развивается только под влиянием антигенной стимуляции вследствие Т-зависимого процесса. В нем происходит антиген-зависимая пролиферация и дифференцировка В-клеток в незрелые плазматические клетки и В-клетки памяти в результате их взаимодействия с антигеном, фолликулярно-дендритными клетками (захватывающими и накапливающими иммунные комплексы), Т-лимфоцитами (хелперами и супрессорами).
Межузелковые скопления лимфоидной ткани (диффузная часть) представляет собой Т-зависимую зону, продолжающуюся в паракортикальную область. Они содержат малые лимфоциты и макрофаги; при антигенной стимуляции эти скопления почти полностью исчезают, замещаясь лимфоидными узелками.
Глубокая кора (паракортикальная область) представляет собой Т-зависимую зону лимфатического узла, в которой осуществляются антиген-зависимая пролиферация и дифференцировка Т-лимфоцитов, поступивших из тимуса, с формированием различных субпопуляций. Она образована диффузной лимфоидной тканью, представленной Т-клетками, лежащими в петлях ретикулярной ткани и взаимодействующими с особым видом антиген-представляющих клеток — интердигитирующими клетками. Встречаются также плазматические клетки, мигрирующие из узелков в мозговое вещество. В этой области располагаются лимфатические синусы (промежуточные) и особые посткапиллярные венулы с высоким эндотелием, окруженные концентрическими слоями ретикулярных клеток. Благодаря экспрессии адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов, взаимодействующих с хоумингрецепторами Т- и В-клеток, через стенку этих венул происходит миграция лимфоцитов из кровеносного русла в лимфатический узел.
Мозговое вещество образовано ветвящимися и анастомозирующими тяжами лимфоидной ткани (мозговыми тяжами), которые являются В-зависимой зоной и содержат многочисленные плазматические клетки, а также В-лимфоциты и макрофаги. Между мозговыми тяжами располагаются соединительнотканные трабекулы и широкие лимфатические синусы.
Лимфатические синусы — система особых внутриорганных лимфатических сосудов в корковом и мозговом веществе, обеспечивающая медленный ток лимфы через узел, в процессе которого она очищается от содержащихся в ней частиц (с извлечением антигенного материала) и обогащается антителами, клетками лимфоидного ряда и макрофагами.
Синусы выстланы плоскими береговыми клетками, которые, по одним данным, являются эндотелиальными, по другим — уплощенными ретикулярными. В просвете синуса находится сеть отростчатых ретикулярных клеток и волокон (замедляющая ток лимфы) с фиксированными на них и блуждающими макрофагами; имеются также многочисленные лимфоциты, плазматические клетки. Субкапсулярный (краевой) синус — щелевидное пространство между капсулой узла и наружной корой, межузелковый (промежуточный корковый) синус располагается между трабекулами и лимфоидной тканью наружной и глубокой коры, мозговой синус продолжает промежуточный и лежит между трабекулами и мозговыми тяжами, воротный синус располагается в воротах узла.
Селезенка — периферический орган иммунной системы, располагающийся по ходу кровеносных сосудов. Помимо участия в формировании гуморального и клеточного иммунитета, она участвует в разрушении старых и поврежденных эритроцитов, а также в депонировании крови.
Селезенка покрыта брюшиной (серозной оболочкой) и капсулой из плотной соединительной ткани, содержащей гладкие мышечные клетки, от которой вглубь органа отходят трабекулы, анастомозирующие друг с другом. Строму селезенки образует ретикулярная ткань. В паренхиме (пульпе селезенки) содержатся два отдела с разными функциями: белая пульпа и красная пульпа (рис. 163).
Белая пульпа селезенки представлена лимфоидной тканью, расположенной по ходу артерий (см. рис. 163), и включает
лимфоидные узелки
периартериолярные лимфоидные муфты и
маргинальную зону. В белой пульпе происходят процессы взаимодействия лимфоцитов с захваченными из крови антигенами, антиген-представляющими клетками и друг с другом, с развитием антиген-зависимой пролиферации и дифференцировки.
Лимфоидные узелки по своей структурно-функциональной организации сходны с аналогичными образованиями в лимфатических узлах и являются В-зависимой зоной в селезенке.
Периартериолярные лимфоидные муфты окружают центральные артериолы (артерии), состоят из цилиндрических компактных скоплений лимфоидной ткани, содержащей лимфоциты, макрофаги, ретикулярные и антиген-представляющие интердигитирующие клетки. Являются Т-зависимой зоной селезенки.
Маргинальная зона (рис. 164) располагается в виде тонкого слоя лимфоидной ткани к периферии от периартериолярных лимфоидных муфт и узелков на границе белой и красной пульпы; она служит местом начального поступления в белую пульпу селезенки Т- и В-клеток (направляющихся в даль-
нейшем в соответствующие зоны) и антигенов, которые здесь захватываются макрофагами.
Красная пульпа селезенки занимает большую часть ее объема и включает венозные синусоиды селезенки и селезеночные тяжи, или тяжи красной пульпы (Бильрота). В красной пульпе происходит депонирование зрелых форменных элементов крови, разрушение старых и поврежденных эритроцитов и тромбоцитов, фагоцитоз инородных частиц, дозревание лимфоидных клеток и превращение моноцитов в макрофаги.
Синусоиды селезенки — тонкостенные анастомозирующие венозные сосуды неправильной формы, образующие основную часть красной пульпы. Они выстланы веретенообразными эндотелиальными клетками с узкими щелями между ними, через которые в просвет синусов из окружающих тяжей мигрируют форменные элементы.
Селезеночные тяжи — скопления форменных элементов крови, макрофагов и плазматических клеток, лежащие в петлях ретикулярной ткани между синусоидами. Старые или патологически измененные форменные элементы (в первую очередь, эритроциты) фагоцитируются и перевариваются макрофагами.
Кровообращение в селезенке обладает рядом особенностей и включает две системы — открытую и закрытую (см. рис. 164). В трабекулах селезенки располагаются трабекулярные артерии — ветви селезеночной артерии. Они продолжаются в пульпу (артерии красной пульпы), где окружаются периартериолярными лимфоидными муфтами (центральные артериолы). Последние по мере прохождения в белой пульпе отдают коллатерали в виде капилляров, снабжающих лимфоидную ткань и заканчивающихся в маргинальной зоне. Дистально центральная артериола утрачивает лимфоидную оболочку и, проникая в красную пульпу, разветвляется на кисточковых артериолы, на концах покрытые периартериолярными макрофагальными муфтами. Эти сосуды изливают кровь непосредственно в синусоиды селезенки (закрытое кровообращение) или между ними — в тяжи красной пульпы (открытое кровообращение), откуда она попадает в синусоиды селезенки и далее — в вены красной пульпы и трабекулярные вены, собирающиеся в селезеночную вену.
Рис. 157. Красный костный мозг (общий вид)
Окраска: азур II-эозин
(после прижизненного введения животному кармина)
1 — кость: 1.1 — компактное вещество, 1.1.1 — сосуд, проникающий в губчатое вещество, 1.2 — губчатое вещество, 1.2.1 — костные трабекулы, 1.2.2 — эндост; 2 — гемопоэтический компонент; 3 — стромальный компонент: 3.1 — ретикулярные клетки, 3.2 — жировые клетки, 3.3 — макрофаги с гранулами кармина в цитоплазме; 4 — сосудистый компонент: 4.1 — синусоиды (венулярные синусы), 4.2 — центральная вена
Рис. 158. Красный костный мозг
1 — гемопоэтический компонент: 1.1 — эритробластический островок, 1.2 — скопления развивающихся гранулоцитов, 1.3 — мегакариоцит, 1.4 — бластные формы, 1.5 — лимфоциты; 2 — стромальный компонент: 2.1 — ретикулярные клетки, 2.2 — жировые клетки, 2.3 — макрофаги с гранулами кармина; 3 — сосудистый компонент: 3.1 — синусоид (венулярный синус), 3.1.1 — эндотелий, 3.2 — зрелые форменные элементы в просвете синуса
Примечание. Гемопоэтический и стромальный компоненты образуют миелоидную ткань
Рис. 159. Тимус. Доля
1 — капсула; 2 — междольковая соединительная ткань; 3 — долька: 3.1 — корковое вещество, 3.2 — мозговое вещество, 3.2.1 — тимусные тельца (Гассаля), 3.2.2 — кровеносные сосуды
Рис. 160. Тимус. Долька
1 — междольковая соединительная ткань; 2 — корковое вещество: 2.1 — тимоциты коркового вещества; 3 — мозговое вещество: 3.1 — тимоциты мозгового вещества, 3.2 — тимусные тельца (Гассаля), 3.3 — кровеносные сосуды
Рис. 161. Лимфатический узел (общий вид)
1 — капсула; 2 — трабекула; 3 — корковое вещество: 3.1 — наружная кора, 3.1.1 — лимфоидные узелки, 3.2 — глубокая кора — паракортикальная область; 4 — мозговое вещество: 4.1 — мозговые тяжи; 5 — ворота узла: 5.1 — кровеносные сосуды; 6 — приносящие лимфатические сосуды; 7 — лимфатические синусы: 7.1 — субкапсулярный (краевой), 7.2 — межузелковый, 7.3 — мозговой, 7.4 — воротный; 8 — выносящий лимфатический сосуд
Путь лимфотока показан зелеными стрелками
Рис. 162. Лимфатический узел (участок)
1 — капсула; 2 — трабекула; 3 — корковое вещество: 3.1 — наружная кора, 3.1.1 — лимфоидный узелок (В-зависимая зона), 3.1.1.1 — герминативный центр, 3.1.1.2 — корона, 3.2 — глубокая кора — паракортикальная область (Т-зависимая зона); 4 — мозговое вещество: 4.1 — мозговые тяжи (В-зависимая зона); 5 — лимфатические синусы: 5.1 — субкапсулярный (краевой), 5.2 — межузелковый, 5.3 — мозговой
Граница между наружной корой и паракортикальной областью показана пунктирной линией
Рис. 163. Селезенка
1 — мезотелий; 2 — капсула: 2.1 — гладкие миоциты; 3 — трабекулы; 4 — элементы белой пульпы: 4.1 — лимфоидный узелок (В-зависимая зона), 4.1.1 — герминативный центр, 4.1.2 — корона; 4.2 — периартериолярная лимфоидная муфта (Т-зависимая зона), 5 — красная пульпа; 6 — сосуды: 6.1 — трабекулярная артерия, 6.2 — трабекулярная вена, 6.3 — центральная артериола
Рис. 164. Схема кровообращения в селезенке
1 — селезеночная артерия; 2 — трабекулярная артерия; 3 — артерия красной пульпы; 4 — центральная артериола: 4.1 — коллатерали центральной артериолы; 5 — кисточковые артериолы; 6 — артериола, окруженная макрофагальной муфтой, открывающаяся в синусоид селезенки — закрытое кровообращение (6.1, зеленые стрелки) или в красную пульпу — открытое кровообращение (6.2, красные стрелки); 7 — синусоид селезенки, в просвет которого через щели между эндотелиоцитами из красной пульпы мигрируют форменные элементы крови (оранжевые стрелки); 8 — вена красной пульпы; 9 — трабекулярная вена; 10 — селезеночная вена; 11 — красная пульпа; 12 — белая пульпа: 12.1 — лимфоидный узелок, 12.2 — периартериолярное лимфоидное влагалище, 12.3 — маргинальная зона; 13 — маргинальный синус
Селезенка
1.
Состояние кровенаполнения красной пульпы (диффузное или очаговое полнокровие, умеренное кровенаполнение, слабое
кровенаполнение, обескровливание), очаговые кровоизлияния, участки
геморрагического пропитывания.
2.
Состояние лимфатических фолликулов (средней
величины, уменьшены, в состоянии атрофии, увеличены и сливаются друг с другом,
в состоянии гиперплазии, с краевой или тотальной делимфатизацией, с
расширенными реактивными центрами, с наличием в них мелких округлых гиалиновых
включений, стенки центральных артерий фолликулов не изменены или с наличием
склероза и гиалиноза).
3.
Наличие патологических изменений (туберкулёзные
гранулёмы, очаги белого инфаркта селезёнки, метастазы опухолей, кальцинаты и
др.).
4.
Состояние красной пульпы (наличие
реактивного очагового или диффузного лейкоцитоза).
5.
Состояние капсулы селезёнки (не
утолщена, с явлением склероза, лейкоцитарной инфильтрации, с наложениями
гнойно-фибринозного экссудата).
СЕЛЕЗЁНКА (1объект) — выраженное
диффузное полнокровие красной пульпы. Лимфатические фолликулы в различной
степени увеличены в размерах за счёт гиперплазии, отдельные из них сливаются
друг с другом. В большинстве фолликулов выраженное просветление реактивных
центров. Стенки центральных артерий фолликулов утолщены за счёт слабо
выраженного гиалиноза. Капсула селезёнки не утолщена.
СЕЛЕЗЁНКА (1объект) — сохранившаяся
красная пульпа в состоянии неравномерного полнокровия. Лимфатические фолликулы
в состоянии слабой и умеренной атрофии, с признаками умеренно выраженной
делимфатизации краевых зон. Стенки центральных артерий фолликулов утолщены за
счёт слабо выраженного склероза, умеренно выраженного гиалиноза. Крупный
участок срезов занимает фрагмент метастаза плоскоклеточного неороговевающего
рака лёгких. Капсула селезёнки слабо утолщена за счёт склероза.
« САМАРСКОЕ ОБЛАСТНОЕ
БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ »
К « Акту
судебно-гистологического исследования » № 09-8/ХХХ
2007 год
Таблица № 1
Судебно-медицинский эксперт Филиппенкова Е. И.
Таблица № 2
Судебно-медицинский эксперт
Филиппенкова Е. И.
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ
И КРИМИНАЛИСТИЧЕСКИХ ЭКСПЕРТИЗ
ЦЕНТРАЛЬНОГО ВОЕННОГО ОКРУГА
443099, г. Самара, ул.
Венцека, д. 48 тел.
339-97-80, 332-47-60
К «Заключению
специалиста» № ХХХ 2011г.
Таблица № 8
443099, г. Самара, ул.
Венцека, д. 48
тел. 339-97-80, 332-47-60
Таблица № 9
Карандашев А. А.,
Русакова Т. И.
Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий
возникновения повреждений селезёнки и давности их образования.
— М.: ИД
ПРАКТИКА-М, 2004. — 36с.
Большое значение имеет и окраска гистопрепаратов. Для
решения вопросов о давности повреждений селезенки, наряду с окраской препаратов
гематоксилинэо-зином, обязательным является использование дополнительных
окрасок по Перлсу и ван-Гизон, определяющих наличие железосодержащих пигментов
и соединительной ткани.
Двухмоментные или
«отсроченные» разрывы селезенки
по литературным данным развиваются через 3-30 дней и составляют от 10 до 30%
всех ее повреждений.
По S. Dahriya (1976) 50% таких разрывов
возникают на первой неделе, но не ранее 2-х суток после травмы, 25% на 2-й
неделе, 10% могут возникать через 1 месяц.
J. Hertzann с соавт. (1984) выявил разрыв селезенки через 28 суток. По
М. А. Са-пожниковой (1988) двухмоментные разрывы селезенки наблюдались в 18% и
возникали не ранее 3 дней после травмы.
Ю. И. Соседко (2001) наблюдал разрывы капсулы селезенки в
месте сформировавшейся подкапсульной гематомы в период от нескольких часов до
26 суток с момента травмы.
Как видим, при двухмоментных разрывах после травмы
паренхимы селезенки до разрыва капсулы, накапливающейся в подкапсульной
гематоме кровью, проходит значительный, до 1 месяца, временной промежуток.
По Ю. И. Соседко (2001), объективным
показателем давности образования подкапсульной гематомы селезёнки является
лейкоцитарная реакция, которая в зоне повреждения начинает достоверно
определяться через 2-3 часа. Из гранулоцитов постепенно образуется
демаркационный вал, который под микроскопом виден после 12 часов, завершая своё
формирование к концу суток. Распад гранулоцитов в области повреждения селезёнки
начинается на 2-3 сутки; на 4-5 сутки происходит массивный распад гранулоцитов,
когда чётко преобладает ядерный детрит. В свежем кровоизлиянии структура
эритроцитов не изменена. Гемолиз их начинается через 1-2 часа после травмы.
Граница свежих кровоизлияний с окружающими тканями прослеживается нечётко.
Затем по периферии откладывается фибрин, который через 6-12 часов отчётливо отграничивает
гематому от окружающей её паренхимы. В течение 12-24 часов фибрин уплотняется в
гематоме с распространением на периферию, затем он подвергается организации.
Свидетельством того, что с момента травмы прошло не менее 3-х суток, являются
признаки организации тромбов в сосудах селезёнки. Составные элементы гематомы —
эритроциты, клетки белой крови, фибрин. К 3-м суткам определяются начальные
проявления резорбции продуктов распада эритроцитов с формированием сидерофагов.
С этого же периода гемосидерин виден на гистопрепаратах интрацеллюлярно. Выход
мелких зёрен гемосидерина из распадающихся макрофагов наблюдается с 10-12 суток
(ранний период) до 2-х недель. Для их обнаружения необходимо исследовать
гистологические препараты, окрашенные по Перлсу. На препаратах, окрашенных
гематоксилином-эозином, чем «моложе» гемосидерин, тем он светлее (жёлтого
цвета). Тёмно-коричневая окраска глыбок гемосидерина указывает на то, что с
момента травмы прошло не менее 10-12 суток. Гистиоцитарно-фибробластическая
реакция, выявляемая на 3-и сутки после травмы, свидетельствует о начальном
процессе организации подкапсульной гематомы селезёнки. На 5-е сутки формируются
коллагеновые волокна. Тяжи из гистиоцитарно-фибробластических элементов,
отдельные новообразованные сосуды врастают в зону повреждений. Процесс
резорбции и организации гематомы продолжается вплоть до образования капсулы,
для формирования которой необходимо не менее 2-х недель.
Результаты
исследований Карандашева А. А., Русаковой Т. И.:
При травме селезёнки гистологически наблюдаются разрывы
капсулы и повреждения паренхимы органа с кровоизлияниями в участках
повреждений. Часто кровоизлияния имеют вид гематом с чёткими краями,
заполняющих повреждения. В зависимости от тяжести травмы наблюдаются крупные
разрывы капсулы и паренхимы, паренхиматозные разрывы с образованием
подкапсульной гематомы и множественные разрывы капсулы и паренхимы с участками
деструкции ткани, фрагментацией и образованием мелких внутрипаренхиматозных
повреждений с кровоизлияниями. Паренхима в неповреждённых участках резко
малокровна.
При травме
с повреждением селезёнки и со
смертельным исходом на месте происшествия гематомы в зоне повреждения
органа состоит в основном из неизменённых эритроцитов и клеток белой крови без
перифокальной клеточной реакции. Отмечается полнокровие красной пульпы.
Признаки резорбции и организации отсутствуют.
При благоприятном исходе и оперативном
удалении поврежденной селезенки, через 2
часа после травмы наряду с описанной картиной наблюдается умеренное
количество неизмененных гранулоцитов в составе гематом. Перифокальной клеточной
реакции не обнаруживается, лишь местами в синусах, территориально приближенных
к поврежденному участку, отмечаются немногочисленные мелкие скопления
гранулоцитов.
Через
4-6 часов отмечается нечетко выраженная
концентрация в основном неизмененных гранулоцитов по краям гематомы, выпадение
фибрина в виде зернисто-нитчатых масс. В составе гематомы определяются
гемолизированные эритроциты, расположенные преимущественно в центре гематомы.
Примерно через
7-8 часов гематома представлена в основном гемолизированными эритроцитами.
Неизмененные эритроциты определяются лишь местами по краю гематомы. Среди
гранулоцитов встречаются немногочисленные распадающиеся клетки. Гранулоциты по
краям гематомы образуют мелкие немногочисленные скопления, местами формирующие
структуры, типа демаркационного вала.
К 11-12
часу количество распадающихся гранулоцитов
значительно возрастает. Гранулоциты, неизмененные и распадающиеся в различном
количественном соотношении, формируют довольно четкий демаркационный вал на
границе с неповрежденной паренхимой. Отдельные гранулоциты, как в составе
гематомы, так и в зоне перифокальной гранулоцитарной инфильтрации, с признаками
распада. Фибрин наиболее уплотнен по краям гематомы в виде лентовидно-глыбчатых
масс.
К 24
часам наблюдается множество распадающихся
гранулоцитов в составе гематомы и демаркационного вала.
В дальнейшем количество гранулоцитов в синусах
ближайшей перифокальной зоны постепенно уменьшается. Отмечается набухание
ретикуло-эндотелиальных клеток, выстилающих синусы. Количество распадающихся
гранулоцитов увеличивается, фибрин уплотняется.
К 2,5-3
суткам в селезенке может наблюдаться, так
называемый «немой» период. Это самый неинформативный промежуток
времени, в котором отмечается отсутствие перифокальной реакции (лейкоцитарной и
пролиферативной), что может быть обусловлено определенным этапом
травматического процесса, в котором пролифе-ративные изменения еще не начались,
а лейкоцитарная реакция уже закончилась.
К концу
3-х суток по краю гематомы и на границе с
неповрежденной паренхимой можно обнаружить немногочисленные сидерофаги. Со
стороны неповрежденной паренхимы в уплотненные массы фибрина в виде нечетко
выраженных тяжей начинают врастать гистио-фибробластические элементы.
Процессы организации повреждений в селезенке
происходят в соответствии с общими законами заживления тканей. Характерным
признаком продуктивного, или пролиферативного, воспаления является преобладание
в морфологической картине пролиферативного момента, то есть размножения
тканевых элементов, разрастания ткани. Наиболее часто процесс разрастания при
продуктивных воспалениях происходит в опорной, межуточной ткани. При
микроскопическом исследовании в такой растущей соединительной ткани обнаруживается
преобладание молодых форм соединительнотканных элементов — фибробластов и,
наряду с ними, в различном количественном соотношении встречаются гистиоциты,
лимфоидные элементы и плазматические клетки.
К 6-7 дню
начинается формирование капсулы гематомы. Тяжи гистио-фиброб-ластических
элементов в виде хаотично и упорядоченно расположенных структур врастают в
гематому, местами с образованием нежных, тонких коллагеновых волокон, что очень
хорошо видно при окраске по Ван-Гизону. Количество сидерофагов в составе
формирующейся капсулы значительно увеличивается. В начальной стадии организации
гематомы новообразования сосудов в зоне инкупсуляции гематомы не наблюдаются.
Вероятно это связано с особенностями строения пульпы органа, сосуды которой
имеют вид синусоидов.
К 7-8 дню
гематома представлена гемолизированными эритроцитами, огромным количеством
ядерного детрита распавшихся гранулоцитов, фибрина. Последний в виде плотной
эозинофильной массы четко отграничивает гематому от неповрежденной ткани. Со
стороны паренхимы в гематому на значительном протяжении врастают множественные
тяжи из гистио-фибробластических элементов, среди которых при окраске по Перлсу
определяются сидерофаги. Местами вокруг гематомы видна формирующаяся капсула,
состоящая из упорядоченно ориентированных фибробластов, фиброцитов,
коллагеновых волокон. В составе капсулы также определяются сидерофаги.
К 9-10 суткам
наряду с сидерофагами отмечается внеклеточное расположение гемосидерина в виде
зерен и глыбок.
При сроке около
1 месяца гематома полностью представлена гемолизированными эритроцитами,
тенями эритроцитов, глыбками фибрина, местами с примесью ядерного детрита.
Гематома окружена капсулой различной степени зрелости. По наружному ее краю
соединительная ткань умеренной зрелости, представлена волокнами, богатыми
клеточными элементами фиброцитарного типа, довольно упорядоченно расположенных.
На остальном протяжении капсулы соединительная ткань незрелая, состоит из
гистиоцитарно-фибробластических элементов, макрофагов, лимфоидных клеток, с
наличием немногочисленных коллагеновых волокон. Местами определяются глыбки
гемосидерина. От капсулы в гематому на значительном протяжении врастают тяжи
гистиоцитарно-фибробластических элементов.
Чернова Марина Владимировна
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И СМ-ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ СЕЛЕЗЁНКИ
ПРИ ОПРЕДЕЛЕНИИ ДАВНОСТИ ЕЁ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени к.м.н.
Автор считает работу наиболее
перспективной для двухмоментного разрыва селезёнки.
Для проведения дифференцировки
лимфоцитов использованы лейкоцитарные антигены (АГ), позволяющие выявлять типы
лимфоцитов, + учитывалось распределение лимфоцитов в красной пульпе:
В
течение 1-х суток после травмы фолликулы селезёнки имели средние
размеры, реактивные их центры были выражены умеренно, фолликулы травмированных животных
(лабораторные мыши, которым под
эфирным наркозом наносилось ударное повреждение по селезёнке, выведенной в край
операционного разреза брюшной стенки) не отличались от фолликулов животных до
травмы.
На
2-3 сутки — увеличение размеров
фолликулов, большая выраженность их реактивных центров, образование новых более
мелких.
На
4-7 сутки — происходило постепенное
истощение белой пульпы, фолликулы уменьшались, становились прежнего размера, а
некоторые даже чуть меньше обычного, их реактивные центры были слабо выражены.
ПЕРВЫЕ 12 ЧАСОВ
— зона кровоизлияния — эритроциты хорошо контурируются и ярко
окрашены эозином, среди них в небольшом количестве встречаются полинуклеарные
лейкоциты;
— перифокальная зона — практически отсутствует;
— зона красной пульпы — полнокровие синусоидов пульпы,
перифокальный отёк не выражен, кратковременный стаз с последующим парезом
кровеносных сосудов;
— зона белой пульпы — фолликулы селезёнки средних размеров, их
реактивные центры выражены умеренно, фолликулы белой пульпы не отличаются от
фолликулов до травмы;
— ИГХИ — соотношение количества Т-клеток (CD3) в красной и белой пульпе селезёнки
было приблизительно 1:2, соотношение В-лимфоцитов (CD20) в красной и белой пульпе
составляет в течение первых суток 1:2,5
.
СВЫШЕ 12 ЧАСОВ ДО 24 ЧАСОВ ВКЛЮЧИТЕЛЬНО
— зона кровоизлияния — эритроциты также хорошо контурируются и ярко
окрашиваются эозином, изменённых практически нет; среди масс эритроцитов
встречаются неизменённые полинуклеарные лейкоциты в небольшом количестве,
единичные макрофаги и лимфоциты;
— перифокальная зона — начало формирования ограничительного вала
между зоной кровоизлияния и окружающей нормальной тканью селезёнки,
формирующийся пограничный вал состоит преимущественно из неизменённых
полинуклеарных нейтрофилов, а также лимфоцитов и макрофагов в небольшом
количестве;
— зона красной пульпы — в окружности сформировавшегося
кровоизлияния развивается перифокальный отёк, отмечается полнокровие синусоидов
пульпы, местами наблюдается пропитывание паренхимы розоватым фибрином
(вследствие паралитической реакции кровеносных микрососудов и экссудации жидкой
части крови во внесосудистую среду);
— зона белой пульпы — без динамики (фолликулы селезёнки средних
размеров, их реактивные центры выражены умеренно, фолликулы белой пульпы не
отличаются от фолликулов до травмы);
— ИГХИ — соотношение количества Т-клеток (CD3) в красной и белой пульпе селезёнки
сохраняется 1:2, однако общее количество клеток данного вида несколько
увеличивается: значительное увеличение количества Т-хелперов (CD4), соотношение В-лимфоцитов (CD20) в красной и белой
пульпе составляют также 1:2,5
, без тенденции к увеличению их количества в
той и другой зонах.
СВЫШЕ 1 И ДО 3-х СУТОК
— зона кровоизлияния — эритроциты в виде округлых «теней» в связи с
потерей ими гемоглобина, количество изменённых и неизменённых эритроцитов почки
равное, на их фоне местами отмечаются нити фибрина. Количество полинуклеарных
лейкоцитов значительно увеличивается, они рассеяны диффузно, а некоторые
находятся в стадии распада, среди них всюду видны лимфоидные клетки,
одновременно увеличивается и количество макрофагов;
— перифокальная зона — перифокальные реактивные явления выражены
максимально: в сравнении со второй половиной первых суток общее количество
нейтрофилов увеличивается почти в 2 раза, причём 1/3 из них составили
дегенеративно изменённые лейкоциты. Одновременно в 2 раза увеличивается
количество макрофагов и почти в 1,5 раза увеличивается количество лимфоцитов;
— зона красной пульпы — на фоне отёка стромы наблюдается резкое
расширение синусоидов красной пульпы и малокровие паренхимы, крайняя степень
плазматического пропитывания, фибриноидный некроз, некоторое увеличение общего
количества клеточных элементов, преимущественно за счёт полинуклеарных
лейкоцитов, начало образования внутрисосудистых тромбов;
— зона белой пульпы — гиперплазия фолликулов, большая выраженность
их реактивных центров;
— ИГХИ — уменьшение количества Т-хелперов в красной пульпе почти в
2 раза, незначительное увеличение количества Т-клеток в белой пульпе,
количество Т-хелперов (CD4)
без динамики, увеличение численности В-лимфоцитов (CD20) преимущественно в белой пульпе
почти в 1,5 раза.
СВЫШЕ 3 и ДО 7 СУТОК
— зона кровоизлияния — количество изменённых эритроцитов более чем
в 2 раза превышает количество изменённых, максимальное увеличение количества
макрофагов, количества полинуклеарных лейкоцитов, 2/3 из них дегенеративно
изменены или находятся в той или иной степени разрушения. Перераспределение
полинуклеарных лейкоцитов в виде скоплений в сочетании с лимфоцитами и
макрофагами, вдоль уплотнённых свёртков и полос фибрина, появление
фибробластов;
— перифокальная зона — некоторое уменьшение общего количества клеточных элементов,
преимущественно за счёт полинуклеарных лейкоцитов, особенно неизменённых,
увеличение количества лимфоцитов в 2 раза и некоторое увеличение количества
макрофагов. Появление значительного
количества фибробластов, которые в сочетании с другими клеточными элементами
формируют хорошо выраженную демаркационную линию;
— зона красной пульпы — сохраняется тенденция к расширению
синусоидов красной пульпы, которая благодаря имеющемуся малокровию паренхимы
приобретает вид ткани с дефектными участками, количество полинуклеарных
лейкоцитов уменьшается, чуть превышая изначальное, максимальное увеличение
лимфоидных клеток отмечается на 4-7-е сутки, окончательное формирование
внутрисосудистых тромбов;
— зона белой пульпы — гиперплазия фолликулов, структура их
практически однородна, местами фолликулы сливаются друг с другом;
— ИГХИ — уменьшение количества
Т-клеток (CD3) как
в красной, так и в белой пульпе, снижение количества Т-хелперов (CD4) в 2-2,5 раза, увеличение
количества В-лимфоцитов (CD20)
в 2 раза.
СВЫШЕ 7 СУТОК
— зона кровоизлияния — в субстрате выявляется фибрин в виде зёрен,
отмечается выраженное нарастание количества фибробластов, появление рыхлых
волокон коллагена, уменьшение количества лейкоцитов, большинство из которых в
состоянии распада. Количество лимфоцитов достигает максимального уровня,
увеличивается и количество макрофагов, большая часть которых в цитоплазме
содержит гемосидерин, максимум на 10-12-й день, хотя зёрна пигмента начинают
появляться внутриклеточно с 5-7 дня.
— перифокальная зона — общее количество клеточных элементов
сокращается, в значительной степени за счёт неизменённых полинуклеарных
лейкоцитов и в меньшей степени за счёт изменённых. Количество лимфоидных
элементов и макрофагов на прежнем количественном уровне. На 10-12-е сутки
большое количество фибробластов располагается не только вдоль демаркационной линии,
но и выходит за её пределы в сторону кровоизлияния, формируя тяжистые
структуры;
— зона красной пульпы — без существенной динамики;
— зона белой пульпы — истощение белой пульпы, фолликулы достигают
прежнего размера, а некоторые даже чуть меньше, их реактивные центры не
выражены;
— ИГХИ — количество Т-клеток (CD3) в белой пульпе уменьшается почти вдвое (по отношению к
изначальному), количество Т-хелперов (CD4) достигает минимального уровня (соотношение в красной и белой
пульпе составляет 1:3,5
), тенденция к уменьшению количества В-лимфоцитов (CD20).
